Revascularización Coronaria En La Actualidad
A través del tiempo los médicos hemos adquirido un mejor entendimiento de la patogenia de la enfermedad coronaria. Parece increíble pensar que solo algunas décadas atrás nuestra conducta más correcta era en un gran porcentaje una conducta pasiva, lo que hacía del padecimiento de la enfermedad coronaria un cuadro parecido a una enfermedad terminal.
En la actualidad, las enfermedades cardiovasculares representan la causa más frecuente de muerte en todo el mundo y una gran causa de ausentismo laboral, con notable pérdida de la calidad de vida en el individuo. En el 1772, William Heberden describió la Angina de pecho y ya para finales del siglo XIX se relaciono la obstrucción de una arteria coronaria con el efecto en la disfunción cardiaca.1 En el 1879, el patólogo Ludvig Hektoen concluyó que el infarto al miocardio es secundario a cambios escleróticos de las arterias coronarias.2 Hasta el descubrimiento de los factores de riesgos tradicionales (Edad, Género, Hipertensión Arterial, Diabetes Mellitus 2, Dislipidemias, Tabaquismos, etc.) como pilar en el tratamiento de la enfermedad cardiovascular, las estadísticas mundiales iban en creciente aumento con relación al número de padecimientos por enfermedad cardiovascular, específicamente la de origen coronario.3 Actualmente se ha evidenciado una meseta en el número de casos, pero con una mayor cantidad de casos detectados e incluso en pacientes cada vez más jóvenes, esto último gracias a la mejoría de nuestras herramientas diagnósticas.
Para tener una idea más exacta solo en el año 2004 se estimó una tasa de mortalidad global por enfermedad cardiovascular de 17 millones de personas y que llevaron a la pérdida de 151 millones de años de vida ajustados por discapacidad, el 30% de muertes ese año y 14% de responsabilidad del ausentismo laboral.4 No fue hasta mediado del siglo XX que se reportaron los primeros casos de revascularización coronaria, tanto por cirugía de revascularización miocárdica, así como los primeros casos registrados de fibrinólisis en el contexto de infarto al miocardio.5 Después de estos últimos descubrimientos se ha revolucionado todo lo que tiene que ver con el tratamiento de la enfermedad coronaria, tanto de manera invasiva como farmacológica.
En la actualidad la cirugía de revascularización coronaria ha mostrado grandes avances, haciendo de este procedimiento por lo general complejo, un procedimiento de mínima invasión, por decirlo de manera más práctica, se inicia esta época con la anastomosis de arterias mamarias a las arterias coronarias, hemoductos venosos aortocoronarios con asistencia de circulación extracorpórea y hoy en día se han convertido en implantes exclusivamente de injertos arteriales y sin asistencia de bomba de circulación extracorpórea con toracotomía mínima, todo esto aunado al desarrollo de la robótica permitiendo mejorar las técnicas quirúrgicas utilizadas en el contexto de la revascularización y así permitiendo hacer de este procedimiento una opción no tan cruenta como en el pasado, ampliando así su disponibilidad para más tipos de enfermos con una mejor tasa de éxito y durabilidad de los injertos.
Por otro lado también ha surgido la intervención coronaria percutánea vía cateterismo, está como contraparte de la cirugía cardiaca para la revascularización coronaria. Inicialmente el cateterismo cardiaco se consideraba una técnica diagnóstica y para el año 1977 se realizó la primera angioplastia coronaria mediante catéter balón, por parte de Andreus Gruntzig.6 Desde ese momento el intervencionismo coronario percutáneo ha evolucionado de manera abrumadora, con la posterior aparición de los Stents coronarios, primero metálicos y luego recubierto con fármacos anti neoproliferativos. En la actualidad el intervencionismo cardiaco percutáneo compite como opción en intervenciones tan complejas como la revascularización de enfermedad coronaria afectando el tronco común izquierdo, bifurcaciones y segmentos proximales de los principales vasos epicárdicos. Los Stent hoy en día han mejorado su diseño de celdas, tipo de material, droga liberada y perfil de navegabilidad llegando a ser en muchos casos tan flexibles como un catéter balón y muchos de estos procedimientos se realizan a través del acceso vascular radial, lo que disminuye de manera importante las complicaciones asociadas al procedimiento.
Otro segmento que comentaremos como factor de mejoría del pronóstico de la enfermedad coronaria, es el advenimiento de fármacos más potentes para el control de la anti agregación, anticoagulación y estabilidad de la placa de ateroma. Pasamos de la era del ácido acetilsalicílico al Clopidogrel, y hoy en día existen fármacos como el Prasugrel y el Ticagleror que ofrecen una gran potencia de anti agregación plaquetaria para evitar tanto el fenómeno de trombosis del Stent y sobretodo la reestenosis del Stent. Hoy también contamos con mejores fármacos para el control de los niveles de colesterol LDL, con efectos de estabilización de la placa de ateroma y mejores fármacos fibrinolíticos que disminuyen las complicaciones pasadas relacionadas a terapia de Reperfusión farmacológica. Hoy sabemos que la fibrinólisis no debe nunca considerarse el tratamiento final y que todos estos paciente debe ir cateterismo cardíaco diagnóstico con posible implante de Stent. El tratamiento medicamentoso ha evolucionado tanto que hoy en día compite con las opciones de revascularización invasiva en lo que es la supervivencia a mediano plazo.
Mencionaré de último pero no menos importante, la estratificación de riesgo individual para cada paciente, lo que hoy en día se acompaña con una estrategia específica basada en la evidencia científica y que garantiza mejores resultados en cuanto a supervivencia. Tal vez la más grande de las proezas conseguidas en esta nueva época de la revascularización coronaria es la creación de el “Heart Team” en donde participan: el cardiólogo clínico, cirujano cardiaco, especialista en imágenes, anestesiólogo cardiovascular, personal de sala de hemodinámica y el cardiólogo intervencionista con la finalidad de discutir los distintos escenarios clínicos y aportar la mejor de las opciones que posteriormente son planteadas al paciente, donde este podrá decidir una vez explicados los pros y los contras de cada opción cual será su decisión final, teniendo este siempre la última palabra.
Hoy en día el concepto que prima es la revascularización guiada por isquemia con la finalidad de la reducción de síntomas y mejorar el pronóstico del paciente, esta opción se consigue a través de herramientas no invasivas e invasivas, siendo la medición de isquemia por alambre guía de presión el Gold Estándar para toma de decisiones, ajustando la técnica a lo más favorable para el paciente, en ocasiones procedimientos híbridos, garantizando no solamente la desaparición de síntomas sino también una mejor supervivencia para nuestros pacientes.
Dr. Freddy Loinaz
Cardiólogo Intervencionista